Guía de referencia
Esta guía repasa, campo por campo, qué debe llevar una historia clínica odontológica: identificación, anamnesis, antecedentes que cambian la conducta, examen estomatológico, odontograma, diagnóstico, plan, presupuesto, consentimientos y evolución por cita. Sirve para revisar el formato que usa hoy, sea en papel, en Word o en un software, y para detectar los vacíos que aparecen cuando alguien pide la historia.
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El formato de historia clínica odontológica es la estructura con la que el consultorio registra cada paciente, desde la primera cita hasta el último control. Las normas que se citan en esta guía no traen una plantilla para llenar: fijan contenidos y características. La Resolución 1995 de 1999 define los componentes de toda historia, que son la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.
La misma resolución exige integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad. La Resolución 3100 de 2019 agrega, en su estándar de historia clínica, que cada anotación lleve fecha, hora, nombre completo y firma del autor, y que el registro se haga durante la atención o inmediatamente después. Es contenido informativo y no reemplaza la asesoría jurídica.
La historia se abre en la primera atención y se identifica con el documento del paciente. En menores de edad, la identificación del acudiente es tan importante como la del paciente, porque es quien da la información, autoriza el tratamiento de los datos y firma los consentimientos. La anamnesis empieza por el motivo de consulta dicho con las palabras del paciente.
La enfermedad actual se escribe con lo que el paciente cuenta y con lo que usted pregunta: desde cuándo duele, si el dolor es espontáneo o provocado, si lo despierta en la noche, qué analgésico tomó y con qué resultado. Esos datos sostienen después el diagnóstico pulpar o periodontal y justifican la conducta que usted elija.
Puede tener su primera historia clínica firmada esta misma tarde: la cuenta se crea en dos minutos y no pide tarjeta.
Crear mi cuenta gratisEn odontología los antecedentes médicos no son un trámite: deciden si se puede anestesiar, extraer o formular ese día. Un paciente anticoagulado, una alergia a la penicilina o un tratamiento con bisfosfonatos que nadie preguntó convierten un procedimiento de rutina en un problema. Por eso conviene preguntarlos con una lista y actualizarlos en cada fase del tratamiento, no solo el primer día.
Los antecedentes odontológicos completan el cuadro: experiencias previas con la anestesia, tratamientos anteriores, hábitos como bruxismo, onicofagia o succión digital en niños, frecuencia de cepillado y uso de seda. Todo lo que el paciente niega también se registra como negado, para que no quede la duda de si se preguntó.
El examen no se limita a los dientes. Empieza por lo extraoral: asimetrías, ganglios, articulación temporomandibular con apertura, ruidos y dolor. Sigue con los tejidos blandos intraorales, como labios, carrillos, lengua, piso de boca y paladar, donde una lesión sin registrar es una omisión grave. Después, oclusión, higiene oral y estado periodontal.
Para el periodonto conviene registrar índice de placa, sangrado, profundidad de sondaje y movilidad en los dientes comprometidos, con la fecha, para poder comparar después de la fase higiénica. Las radiografías tomadas se relacionan en la historia con su fecha y su hallazgo, y la imagen se conserva como anexo.
El odontograma es el centro de la historia odontológica, y el error más común es usar uno solo para todo: el estado inicial se va sobrescribiendo con lo que se trata, y al final nadie puede demostrar cómo llegó el paciente. El estado de ingreso debe quedar fijo, y el plan y lo realizado deben distinguirse de él.
La convención de colores varía entre escuelas y consultorios; lo importante es que sea la misma para todo el equipo y que quede explicada, para que otro odontólogo lea el odontograma sin adivinar. Un odontograma de control, fechado, al terminar cada fase del tratamiento facilita mostrarle al paciente lo que ya se hizo y lo que falta.
El diagnóstico se escribe y se codifica con el catálogo CIE-10, por pieza cuando corresponde. El plan se ordena por fases: urgencia, fase higiénica o periodontal, restauradora, rehabilitación y mantenimiento. Un plan por fases le permite al paciente entender por qué no empieza por la corona que vino a pedir.
El presupuesto debe salir del plan, pieza por pieza, y quedar aceptado por el paciente antes de empezar. Si el plan cambia durante el tratamiento, el cambio se registra en la evolución con su razón, y el presupuesto se ajusta. Los abonos de un tratamiento por fases se relacionan con el presupuesto para evitar discusiones al final.
La Resolución 3100 de 2019 pide un procedimiento de consentimiento informado que informe beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones. En odontología eso significa un consentimiento por procedimiento, no una hoja genérica al ingreso: exodoncia, endodoncia, cirugía, blanqueamiento u ortodoncia tienen riesgos distintos. Firma el paciente o su representante.
La evolución de cada cita es el registro que más se descuida porque se escribe con prisa, entre un paciente y otro. Una buena nota de evolución dice qué se hizo, en qué pieza, con qué anestesia y qué material, qué se le indicó al paciente y qué queda pendiente para la siguiente cita.
Un formato en Word se puede abrir y cambiar meses después sin que quede rastro, y el estándar de la Resolución 3100 de 2019 pide que los medios electrónicos no permitan modificar los datos una vez guardados. En papel, el odontograma dibujado a mano se llena de correcciones y el presupuesto termina en una hoja aparte. En ambos casos, el consentimiento suele archivarse lejos de la nota.
En Doctia el odontograma está en notación FDI y el plan marcado sobre el diente arma el presupuesto. Los consentimientos, con plantillas por procedimiento, se firman en pantalla con el dedo y quedan en el expediente. Cada nota se bloquea al firmarla, con fecha, hora y profesional, y el historial se exporta en PDF.
Identificación del paciente y de su acudiente si es menor, anamnesis, antecedentes médicos y odontológicos, examen estomatológico y periodontal, odontograma inicial, diagnóstico con código CIE-10, plan de tratamiento, presupuesto, consentimientos por procedimiento y evolución de cada cita con fecha, hora y firma. Las radiografías y documentos van como anexos.
Las normas que se citan en esta guía no traen una plantilla para llenar. La Resolución 1995 de 1999 fija los componentes y las características de toda historia clínica, y la Resolución 3100 de 2019 fija el estándar de historia clínica para la habilitación. Cada consultorio organiza su formato respetando esos contenidos.
Se registra en notación FDI el estado de cada pieza al ingreso, por superficie: caries, restauraciones, fracturas y ausencias. Ese estado inicial no se modifica. El plan se marca aparte con una convención de colores constante, y cada procedimiento realizado se anota con la fecha de la cita en que se hizo.
Lo recomendable es un consentimiento por procedimiento, porque una exodoncia, una endodoncia o un blanqueamiento tienen riesgos y alternativas distintos. La Resolución 3100 de 2019 pide un procedimiento de consentimiento informado que explique beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones. En menores firma el representante.
La Resolución 839 de 2017 fija un mínimo de 15 años desde la última atención, igual que para cualquier historia clínica. En un paciente que empieza el tratamiento de niño, el plazo corre desde su última cita. En Doctia, si cancela, las historias no se borran: puede consultarlas y exportarlas en PDF.
Es posible escribirla, pero un archivo de Excel o de Word se puede modificar sin dejar rastro, y el estándar de la Resolución 3100 de 2019 pide que los datos no se puedan cambiar una vez guardados y que cada anotación lleve fecha, hora, nombre y firma del autor. Demostrarlo con esos archivos es difícil.
Sí. La Resolución 1995 de 1999 incluye los anexos entre los componentes de la historia clínica, y las radiografías son parte de ese soporte. Conviene relacionarlas en la nota con su fecha y el hallazgo que motivó la conducta. Doctia guarda archivos adjuntos en el expediente, pero no lee ni interpreta las imágenes.
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