Historia clínica electrónica según la Resolución 1995, preparada para la 866

Una historia clínica no se audita leyendo el folleto del software sino abriendo historias reales. Elija al azar cinco pacientes atendidos en los últimos meses, idealmente uno de primera vez, uno con varios controles, un menor de edad y uno con un procedimiento, y recorra con cada uno los siete puntos de esta página.

La lista toma tres fuentes: la Resolución 1995 de 1999, que fija las normas de manejo de la historia; el estándar de historia clínica y registros del manual de la Resolución 3100 de 2019, que es lo que se verifica en la habilitación; y la Resolución 866 de 2021, que define los datos clínicos relevantes para la interoperabilidad.

• Anote cada punto como completo, a medias o pendiente, con el ejemplo que encontró
• Revise también historias de pacientes antiguos, no solo las de la última semana
• Separe lo que falla por el sistema de lo que falla por el hábito de registro

Qué revisar: toda atención de primera vez debe incluir la apertura de la historia, y todo paciente atendido debe tenerla. El estándar de la Resolución 3100 de 2019 pide además procedimientos para usar una historia única por paciente, y la Resolución 1995 de 1999 exige identificarla de forma que no se confunda con la de otra persona.

La falla típica son dos historias para el mismo paciente, una con registro civil y otra con tarjeta de identidad, o el niño registrado con los datos de la madre. En Doctia cada paciente tiene un expediente único identificado con su documento, y en los menores la ficha guarda aparte el nombre y el celular del acudiente.

Qué revisar: la Resolución 1995 de 1999 describe tres componentes, la identificación del usuario, los registros específicos de cada atención y los anexos. Consentimientos, resultados y remisiones deben estar dentro del expediente, no en una carpeta aparte. El estándar de habilitación pide también un procedimiento de consentimiento informado con mecanismos para verificar que se aplica.

En Doctia la nota se estructura por tipo de atención, primera vez o control, y el expediente reúne antecedentes, evolución cronológica, signos vitales con IMC calculado y archivos adjuntos. Los consentimientos se firman en pantalla con el dedo, con plantillas por especialidad y por procedimiento, y quedan en el expediente. El procedimiento escrito sigue siendo suyo.

• Cada historia abre con identificación completa: documento, fecha de nacimiento, contacto y acudiente si es menor
• La nota de primera vez tiene motivo, enfermedad actual, antecedentes, examen, análisis y plan
• Exámenes, remisiones y consentimientos del paciente están en su expediente, no en el correo
• Cada procedimiento que lo requería tiene su consentimiento firmado antes de realizarse

Qué revisar: el estándar de la Resolución 3100 de 2019 pide que cada anotación lleve la fecha y la hora en que se realiza, con el nombre completo y la firma de su autor. Abra una historia con varios controles y compruebe que un tercero, sin preguntarle nada, pueda saber quién escribió cada nota y en qué momento.

En un archivo de Word la fecha visible es la que alguien escribió, no la del registro. En Doctia, al firmar, la nota queda con fecha, hora y profesional. Es la firma del profesional dentro del sistema, no una firma digital respaldada por una entidad externa; si su caso exige esta última, consúltelo con su asesor.

Qué revisar: el estándar exige que los medios electrónicos garanticen confidencialidad, seguridad y el carácter permanente del registro, sin que se puedan modificar los datos una vez guardados. La prueba es sencilla: intente cambiar una nota de hace tres meses. Si el sistema lo permite sin dejar rastro, este punto queda pendiente, por buena que sea la intención.

En Doctia la nota firmada queda bloqueada, y lo que se agregue después va en una nota aclaratoria aparte, con su propia fecha. Mientras escribe, la nota se guarda sola como borrador, de modo que el bloqueo llega cuando usted firma. Cada consultorio ve solo su información, y en equipos la recepción no ve el contenido clínico.

• Intente editar una nota firmada antigua y verifique qué permite y qué registra el sistema
• Busque cómo se corrige un error: deben quedar la nota original y la corrección fechada
• Compruebe quién puede ver cada historia con los usuarios que existen hoy en su cuenta

Qué revisar: el estándar pide diligenciar los registros de forma simultánea o inmediatamente después de la atención, y de forma clara, legible, sin tachones, sin espacios en blanco y sin utilizar siglas. La Resolución 1995 de 1999 incluye la oportunidad entre las características de la historia. Compare la hora de cada cita con la hora de firma de su nota.

Las siglas aparecen incluso en historias bien llevadas: HTA, DM2, EPOC. Escribir el término completo cuesta segundos y evita ambigüedades. Si el tiempo es el problema, el dictado por voz de Doctia lleva cada dato a su campo mientras usted atiende o al final de la consulta; si un dato no se dijo, el campo queda vacío. Usted revisa y firma.

Qué revisar: la Ley 2015 de 2020 creó la interoperabilidad de la historia clínica electrónica y la Resolución 866 de 2021 definió el conjunto de elementos de datos clínicos relevantes para esa interoperabilidad. Para que el intercambio sea posible, los diagnósticos deben estar codificados y los datos separados por campo, no escritos solo en el texto de la nota.

Doctia incluye un buscador de diagnósticos CIE-10 que entiende sinónimos clínicos y, en salud mental, muestra la equivalencia DSM-5, y guarda los datos estructurados por campo. Doctia no se conecta hoy con la Historia Clínica Electrónica Interoperable: está preparada para la Resolución 866, es decir, la información queda organizada para ese fin. Haga la misma pregunta a cualquier proveedor.

• Cada diagnóstico tiene su código CIE-10, además del texto que usted escribió
• El paciente está identificado con tipo y número de documento, sin abreviaturas ni errores
• Antecedentes, evolución y plan están en campos separados, no en un solo párrafo largo

Qué revisar: cuando la historia se lleva en medios electrónicos, el estándar pide al prestador un documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente, que certifique que el mecanismo usado cumple la normatividad sobre autenticidad, fiabilidad, integridad y disponibilidad. Ese documento lo presenta usted como prestador, sea cual sea el software que use.

Tampoco dependen del software la custodia, la política de tratamiento de datos que exige la Ley 1581 de 2012 ni la conservación mínima de 15 años desde la última atención que fija la Resolución 839 de 2017. En Doctia las historias no se borran: si cancela, sigue entrando, las consulta y exporta el historial de cada paciente en PDF.