Cómo hacer una historia clínica, paso a paso

En Colombia, la historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, según la Ley 23 de 1981. La Resolución 1995 de 1999 fija cómo se maneja: se abre en la primera atención, identifica al usuario y reúne los registros de cada atención y sus anexos, con integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad.

La Resolución 3100 de 2019, en su estándar de historia clínica y registros, agrega exigencias prácticas: diligenciarla durante la atención o inmediatamente después, en forma clara y sin siglas, y que cada anotación lleve fecha, hora, nombre completo y firma de quien la hace. Es contenido informativo y no reemplaza la asesoría jurídica.

La identificación se diligencia al abrir la historia y se actualiza cuando cambia. Parece un trámite, pero de ella dependen la búsqueda del paciente, los reportes que se hacen con su documento y la posibilidad de ubicarlo si un resultado sale alterado. Un número de documento mal escrito puede terminar en dos historias para la misma persona.

En menores de edad y en pacientes que no pueden decidir por sí mismos, registre además quién los acompaña y quién es su responsable, con nombre, parentesco y un número de contacto. Es la persona a la que se le explica el plan y la que firma los consentimientos cuando corresponde.

• Nombres y apellidos completos, tipo y número de documento, tal como aparecen en el documento
• Fecha de nacimiento, edad, sexo, estado civil y ocupación del paciente
• Dirección, municipio de residencia, teléfono y correo electrónico
• Aseguradora o condición de particular, y acompañante o acudiente con su parentesco

El motivo de consulta es la razón por la que el paciente vino, idealmente con sus palabras y entre comillas: «me duele el estómago hace tres semanas». Es corto a propósito. La enfermedad actual es el relato clínico de ese motivo, ordenado en el tiempo: cuándo empezó, cómo evolucionó, qué lo mejora o empeora, qué ha tomado y con qué resultado.

Un ejemplo genérico: paciente de 45 años con dolor epigástrico de tres semanas de evolución, tipo ardor, que empeora en ayunas y mejora con las comidas; tomó un antiácido sin fórmula con alivio parcial; niega vómito, sangrado digestivo y pérdida de peso. En pocas líneas hay tiempo, carácter, modificadores, tratamiento previo y negativos que orientan la conducta.

Los antecedentes dan el contexto sin el cual el cuadro actual se interpreta mal. En la primera consulta se registran completos; en los controles se actualiza lo que cambió. Escriba «niega» cuando preguntó y la respuesta fue negativa, y no invente lo que no preguntó: no es lo mismo «niega alergias» que un campo que nadie exploró.

La revisión por sistemas es un barrido de síntomas fuera del motivo de consulta. No hace falta transcribir un cuestionario completo en cada paciente; registre los positivos y los negativos que importan para el cuadro. En el ejemplo del dolor epigástrico, conviene dejar escrito si hay o no disfagia, cambios en las deposiciones o síntomas respiratorios.

• Personales patológicos, quirúrgicos y hospitalizaciones, con el año aproximado
• Farmacológicos: medicamento, dosis y desde cuándo, incluidos los que compra sin fórmula
• Alérgicos, con la reacción que presentó, y tóxicos: tabaco, alcohol y otras sustancias
• Ginecoobstétricos cuando aplican, antecedentes familiares relevantes e inmunizaciones recibidas

El examen empieza por los signos vitales y las medidas: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, saturación cuando se mide, peso, talla e índice de masa corporal. Después vienen el aspecto general y el examen por sistemas, con énfasis en lo que el motivo de consulta pide explorar. Anote lo que examinó, no lo que suele examinarse.

Evite el «examen físico normal» sin detalle. Si examinó el abdomen, escriba lo que encontró: blando, depresible, dolor a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Esa frase dice qué se buscó y qué se descartó, y es la que sirve cuando otro profesional necesita comparar la evolución semanas después.

El análisis es la parte que suele omitirse y la que más dice del razonamiento clínico. En pocas líneas explica cómo pasó de los datos a la conclusión: qué hallazgos apoyan la hipótesis principal, qué diagnósticos diferenciales consideró y por qué los descartó o los deja pendientes. Así otro profesional entiende por qué usted hizo lo que hizo.

El diagnóstico se escribe en palabras y con su código CIE-10, indicando si es una impresión diagnóstica o un diagnóstico confirmado. En salud mental, los criterios del DSM-5 pueden apoyar el diagnóstico, que se codifica con CIE-10. La guía de diagnósticos CIE-10 y DSM-5 explica cómo elegir el código y los errores de codificación.

El plan responde a qué se hace ahora y qué sigue. Otro profesional debe poder leerlo y saber exactamente qué se formuló, qué se pidió, a dónde se remitió y cuándo vuelve el paciente. Las indicaciones que le dio al paciente también se registran, sobre todo los signos de alarma, porque son parte de la atención.

Antes de cerrar, relea la nota completa. Una vez firmada no se modifica: cualquier corrección o dato posterior se agrega en una nota aparte, con su propia fecha y hora. Si hubo un procedimiento, el consentimiento informado firmado debe quedar en el expediente como anexo.

• Medicamentos con nombre genérico, concentración, dosis, vía, frecuencia y duración del tratamiento
• Exámenes paraclínicos solicitados y la razón clínica que los justifica
• Remisiones o interconsultas, con el motivo y la pregunta concreta para el especialista
• Educación, signos de alarma explicados al paciente y fecha del próximo control

Muchos problemas de una historia clínica no son de conocimiento médico, sino de registro. Aparecen cuando la nota se escribe de afán, cuando se copia la de la consulta anterior o cuando se deja para el final del día. Revisar de vez en cuando algunas historias propias al azar es una manera sencilla de detectarlos.

Una historia que no permite reconstruir la atención pierde valor clínico y también como respaldo ante una auditoría o una queja. La Resolución 3100 de 2019 pide escribir sin tachones ni enmendaduras, sin espacios en blanco y sin siglas; en un sistema electrónico eso se traduce en campos completos, texto claro y notas bloqueadas al firmar.

• Copiar y pegar la nota anterior sin actualizar la evolución, el examen ni el plan
• Usar siglas propias que solo entiende quien escribió la nota
• Diagnóstico sin código, o con un código que no corresponde al análisis registrado
• Formular sin dosis, frecuencia o duración, o sin revisar las alergias registradas
• Escribir la nota horas después de la atención, cuando los detalles ya se olvidaron

En Doctia la historia está estructurada por tipo de atención, primera vez o control, con campos para motivo, enfermedad actual, antecedentes, examen, análisis y plan, y espacio narrativo. Se guarda sola mientras escribe. El buscador de diagnósticos CIE-10 entiende sinónimos clínicos y muestra la equivalencia DSM-5, y los signos vitales calculan el IMC y se grafican en el tiempo.

Al firmar, la nota queda bloqueada con fecha, hora y profesional; lo que se agregue después va en una nota aclaratoria fechada aparte. Si prefiere hablar, el dictado por voz lleva cada dato a su campo. El plan cuesta $350.000 COP al mes, con 9 días de prueba sin tarjeta.