Software de historia clínica para oftalmología

Un examen oftalmológico completo se registra ojo por ojo, y el error más común no es omitir un dato sino dejarlo sin lateralidad, sin método o sin hora. Una presión intraocular sin el tonómetro usado o una agudeza visual sin decir si fue con corrección no sirven para comparar en el siguiente control.

En Doctia la nota se estructura como primera vez o control, con campos narrativos donde usted escribe el examen con el orden que ya usa. Se guarda sola mientras escribe y, al firmarla, queda bloqueada con fecha, hora y profesional. Lo que haya que agregar después va en una nota aclaratoria fechada aparte.

• Motivo de consulta, síntomas por ojo, antecedentes oculares y sistémicos, cirugías previas y medicamentos tópicos en uso
• Agudeza visual de lejos y de cerca por ojo, sin corrección, con corrección y con agujero estenopeico
• Refracción, queratometría si la toma y fórmula prescrita con esfera, cilindro, eje y adición
• Presión intraocular por ojo, con el método de medición y la hora de la toma
• Biomicroscopía del segmento anterior, fondo de ojo con o sin dilatación y motilidad ocular
• Diagnóstico CIE-10 indicando el ojo afectado, conducta y fecha del próximo control

La agudeza visual y la refracción se escriben en la nota con la notación que usted use, y la fórmula de lentes se imprime con los datos del establecimiento para entregarla al paciente. Así la fórmula que sale del consultorio es la misma que queda en la historia, y no una copia escrita a mano que el paciente lleva a la óptica y después nadie encuentra.

En el control siguiente, la fórmula y la agudeza anteriores están en el expediente, en orden cronológico, antes de volver a refractar. En niños con ametropías que cambian, en el paciente con presbicia progresiva o después de una cirugía refractiva o de catarata, esa comparación sostiene la decisión de cambiar o no la corrección.

El paciente con glaucoma o con hipertensión ocular se controla durante años, y la conducta depende de la presión intraocular, de la excavación del nervio óptico y de los campos visuales a lo largo del tiempo. La presión se escribe en la nota de cada control, por ojo, con el método y la hora; así la lectura de la evolución es posible aunque cambie el tonómetro.

Doctia no grafica la presión intraocular: las gráficas del expediente son de los signos vitales generales. La serie de presiones se lee en el orden cronológico de las notas. Los informes de campo visual o de tomografía de coherencia óptica que genera el equipo se adjuntan al expediente como archivos, y su interpretación la escribe usted.

Conviene decirlo antes de que usted pruebe el sistema. Doctia no lee ni clasifica imágenes: no interpreta retinografías, tomografías de coherencia óptica, topografías corneales ni fotos del segmento anterior. Tampoco se conecta a equipos de diagnóstico ni recibe datos del autorrefractómetro, del tonómetro, del campímetro o del lensómetro.

Lo que el equipo mide, usted lo escribe en la nota; lo que el equipo imprime o exporta en PDF, lo adjunta al expediente. El copiloto de IA tampoco mira imágenes: razona con lo que usted escribió. Si su práctica depende de un visor de imágenes integrado a la historia, necesita otra herramienta o una combinación de dos.

• No interpreta retinografías, tomografías de coherencia óptica ni topografías corneales
• No recibe datos automáticos de autorrefractómetros, tonómetros, campímetros ni lensómetros
• No clasifica retinopatía diabética ni ningún otro hallazgo a partir de una imagen
• Sí guarda como archivo adjunto el informe que el equipo imprime o exporta

Cirugía de catarata, láser, inyección intravítrea, resección de pterigión, drenaje de chalazión: cada procedimiento tiene riesgos y alternativas propios, y el consentimiento debe decirlos, junto con el ojo que se va a intervenir. La Resolución 3100 de 2019 pide un procedimiento de consentimiento informado que informe beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial.

En Doctia el consentimiento parte de plantillas por especialidad y por procedimiento, que usted ajusta a su práctica. El paciente lo firma en pantalla con el dedo, en la tablet o el celular del consultorio, y queda guardado en el expediente, junto a la nota del procedimiento. Si el paciente es menor de edad, firma su acudiente.

• Procedimiento y ojo que se interviene, escritos sin abreviaturas que el paciente no entienda
• Riesgos frecuentes y graves, alternativas y lo que pasa si no se opera
• Constancia de que el paciente tuvo oportunidad de preguntar antes de firmar
• Firma del paciente o de su representante, con fecha, dentro del expediente

Muchos pacientes llegan remitidos por un optometrista con una presión limítrofe, un fondo de ojo sospechoso o una agudeza que no mejora con corrección. Otros salen del consultorio remitidos a retina, córnea o glaucoma. En ambos sentidos, la remisión útil trae el diagnóstico codificado, los datos del examen y la pregunta concreta que se le hace al colega.

El buscador de diagnósticos CIE-10 de Doctia entiende sinónimos clínicos. El copiloto redacta borradores de remisión con lo que usted registró, y el historial completo del paciente se exporta en PDF con el membrete del consultorio y su firma escaneada, para adjuntar a la remisión o entregar al paciente.

La consulta de oftalmología sigue las reglas generales de la historia clínica. La Resolución 1995 de 1999 exige integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad, y regula apertura, componentes y custodia. La Resolución 3100 de 2019 pide que cada anotación lleve fecha, hora, nombre completo y firma del autor, y que se diligencie durante la atención o inmediatamente después.

La conservación mínima es de 15 años desde la última atención, según la Resolución 839 de 2017. Si factura a una aseguradora, el RIPS acompaña la factura electrónica de venta según la Resolución 948 de 2026; Doctia lo genera en JSON, pero la factura la expide usted en su sistema de facturación.

• Resolución 1995 de 1999: características, apertura, componentes y custodia de la historia clínica
• Resolución 3100 de 2019: estándar de historia clínica y procedimiento de consentimiento informado
• Resolución 839 de 2017: conservación mínima de 15 años desde la última atención
• Ley 1581 de 2012: los datos de salud son sensibles y requieren autorización expresa

Doctia sirve al oftalmólogo con consulta ambulatoria propia o en varias sedes, que necesita una historia clínica clara, fórmula impresa, consentimientos firmados en pantalla, agenda por profesional y una página donde el paciente reserva. En un equipo con optometría, cada profesional tiene su usuario, y la recepción agenda sin ver el contenido clínico.

No es la herramienta indicada para un centro de diagnóstico que necesita recibir imágenes de sus equipos, para una clínica que requiere integrar quirófano, inventario de lentes intraoculares y facturación, ni para una óptica que busca control de monturas y órdenes de laboratorio. Doctia cubre la historia clínica, la agenda y la página del consultorio.